Ficha de Anamnese Sistêmica

PARTE 1: IDENTIFICAÇÃO E CONTATO

1. Nome completo

2. Data de nascimento

3. Idade

4. Estado civil

5. Profissão / Ocupação atual

6. Telefone / WhatsApp

7. E-mail

8. Cidade / Estado / País

9. Como chegou até nós?

PARTE 2: FOCO E QUEIXA PRINCIPAL

O movimento para a solução começa aqui!

1. Qual é o problema principal que você deseja compreender e transformar neste atendimento?

2. Quando esse problema começou ou quando você percebeu que ele existe?

3. Há quanto tempo isso te afeta?

5. De 0 a 10, quanto esse problema te incomoda hoje? 5/10

6. O que você já tentou fazer para resolver esse problema?

7. Funcionou?

8. Qual é o seu maior medo em relação a esta situação?

9. Você identifica algum padrão que se repete na sua vida?

10. Se sim, descreva:

11. Você percebe se esse padrão também existiu ou existe na sua família de origem?

12. Se sim, como?

13. Diante desta situação, você se sente:

14. Explique brevemente:

PARTE 3: FAMÍLIA DE ORIGEM

1. Nome da mãe:

2. Situação:

3. Idade atual (ou idade ao falecer):

4. Profissão / Ocupação:

5. Descreva sua mãe em 3 palavras:

6. Como é/era seu relacionamento com ela?

7. Você consegue receber amor, segurança e o "sim para a vida" da sua mãe?

8. O que sua avó materna te ensinou sobre ser mulher/homem?

9. Nome do pai:

10. Situação:

11. Idade atual (ou idade ao falecer):

12. Profissão / Ocupação:

13. Descreva seu pai em 3 palavras:

14. Como é/era seu relacionamento com ele?

15. Você consegue receber força, direção e impulso para a vida do seu pai?

16. O que seu avô paterno te ensinou sobre trabalho e provisão?

17. Seus Pais. Status atual/passado:

18. Como você descreveria o relacionamento entre seus pais?

19. Descreva em suas palavras:

20. Eles demonstravam afeto um pelo outro na sua frente?

21. Você os via como um casal (homem e mulher que se amam) ou apenas como seus pais?

22. Você tem/teve irmãos?

23. Se sim, quantos?

24. Liste nome, idade e posição (mais velho/mais novo que você):

25. Algum irmão faleceu?

26. Se sim, quando, como e que idade você tinha?

27. Como é seu relacionamento com seus irmãos atualmente?

28. Você conviveu com seus avós?

29. Quais ainda estão vivos?

Avó materna

Avô materno

Avó paterna

Avô paterno

Nenhum

30. Há alguma história marcante sobre seus avós ou gerações anteriores?

PARTE 4: EVENTOS SISTÊMICOS SIGNIFICATIVOS

Marque todos os eventos que ocorreram na sua família, seja no presente ou em gerações anteriores, e descreva brevemente quando solicitado.

31. Qual o segredo de família que todo mundo sabe, mas ninguém fala?

32. Outro evento marcante:

33. Descreva brevemente o impacto que esses eventos tiveram ou ainda têm em você:

PARTE 5: FAMÍLIA ATUAL E RELACIONAMENTOS

1. Este é seu primeiro relacionamento sério ou significativo?

2. Se não, quantos relacionamentos sérios você já teve?

3. Descreva brevemente os relacionamentos anteriores mais importantes:

4. Você está em um relacionamento atualmente?

5. Nome do(a) parceiro(a):

6. Idade dele(a):

7. Há quanto tempo estão juntos?

8. Moram juntos?

9. Têm filhos em comum?

10. Como você descreveria seu relacionamento atual?

11. Você tem filhos?

12. Se sim, quantos?

13. Liste todos os filhos (nome, idade, de qual relacionamento e se mora com você):

14. Nos seus relacionamentos, você percebe que busca:

15. O que casamento / relacionamento significa para você?

16. O que significa ser pai/mãe para você?

17. Quem te ensinou isso?

PARTE 6: AUTOPERCEPÇÃO E CICLOS DE VIDA

1. Nas situações difíceis da vida, você se sente mais:

2. Você sente que está direcionado para:

PARTE 7: AUTONOMIA FINANCEIRA E PROJETOS

1. Situação profissional atual:

2. Você é financeiramente independente?

3. Você depende financeiramente de alguém?

4. Se SIM, de quem?

5. Alguém depende financeiramente de você?

6. Se SIM, quem?

7. Como você se sente em relação à sua situação financeira atual?

8. Quais são seus principais objetivos de vida atualmente?

9. Esses objetivos são realmente seus ou foram influenciados/impostos por outras pessoas?

10. Você sente que está caminhando na direção dos seus objetivos?

11. O que te impede de alcançá-los?

12. O que "sucesso" significa para você?

PARTE 8: SEXUALIDADE E SAÚDE

1. Você se sente confortável com sua sexualidade?

2. Sua vida sexual é ativa atualmente?

3. Se NÃO, há quanto tempo?

4. Qual é a importância da sexualidade para você?

5. Você identifica alguma dificuldade relacionada à sexualidade?

6. Se SIM, qual(is)?

7. Você faz acompanhamento psicológico atualmente?

8. Se Sim — Há quanto tempo?

9. Você faz acompanhamento psiquiátrico atualmente?

10. Sim — Há quanto tempo?

11. Você toma alguma medicação psiquiátrica?

12. Se SIM, qual(is)?

13. Você tem ou já teve diagnóstico de:

Depressão

Ansiedade

Síndrome do Pânico

Transtorno Bipolar

TOC

TDAH

Transtorno de Personalidade

Outro

14. Toma alguma medicação de uso contínuo?

15. Se SIM, qual(is)?

PARTE 9: MOTIVAÇÃO E PRONTIDÃO

1. O que te motivou a buscar ajuda agora?

2. De 0 a 10, qual sua motivação real para trabalhar seu problema? 5/10

3. A decisão de fazer ajuda foi:

4. Se não foi 100% sua, de quem foi a insistência ou pressão?

PARTE 10: CONTRATO TERAPÊUTICO

Acordo de Consciência e Responsabilidade

1. O que você espera desta sessão?

2. Você está buscando:

3. O que eu, como profissional, devo olhar, falar ou fazer?

4. Se eu perceber algo importante que você precisa ver, mas que pode ser desconfortável, eu falo ou não falo?

5. Você está preparado(a) para ver verdades sobre você e sua família que podem ser desconfortáveis?

6. Você está aberto(a) para ver a realidade do seu sistema (e não a fantasia)?

7. Você está disposto(a) a renunciar às fantasias e ilusões sobre sua história?

8. Você prefere que eu olhe para a solução ou fique olhando só o problema?

9. Você está preparado(a) para assumir a responsabilidade pela sua vida e escolhas?

10. Se você pudesse perdoar alguém hoje, quem seria e por quê?

11. Que preço emocional você está disposto(a) a pagar para mudar?

12. Você compreende que:

O profissional NÃO resolve seu problema, mas te ajuda a ENCONTRAR o caminho para a solução?

A MUDANÇA depende de VOCÊ - do seu compromisso com o processo?

Você é 100% RESPONSÁVEL pela sua vida (não seus pais, cônjuge, filhos ou circunstâncias)?

PARTE 11: ESPAÇO LIVRE

Há algo mais que gostaria de contar e não foi perguntado?

PARTE 12: TERMO DE AUTORIZAÇÃO E COMPROMISSO

Declaro que:

As informações fornecidas são verdadeiras e serão usadas apenas para fins terapêuticos

Estou ciente de que o profissional não cura nem promete resultados, mas facilita o processo

Compreendo que a mudança depende do meu compromisso

Autorizo o uso confidencial destas informações durante a sessão

Compreendo que o trabalho envolve revisitar memórias e emoções

Estou ciente de que a Sessão não substitui tratamento médico/psicológico

Assinatura digital (Nome Completo):

Data do preenchimento:

FICHA DE ANAMNESE SISTÊMICA

📌 INSTRUÇÕES IMPORTANTES: